Inschrijven

Toestemming LSP*

Huisartsen en apothekers en HAP delen medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt.

Activeren mijngezondheid.net*

Met MijnGezondheid.net kunt u online zorgzaken regelen bij uw huisarts of apotheek. Zo kunt u bijvoorbeeld online een afspraak maken, herhaalmedicatie bestellen of online een vraag stellen. Ook kunt u een samenvatting van uw dossier inzien.

Ik verklaar dit formulier te hebben ingevuld:*

Let op! vul ÉÉN formulier in per inschrijvend persoon!

Naam*

Geslacht*

Adresgegevens*

Keuze huisarts

Het is helaas niet mogelijk u in te schrijven bij een arts * anders dan hieronder aangegeven. *binnen deze praktijk . Graag opgeven als u een voorkeur heeft. De huisartsen kunt u vinden op onze website. Geen voorkeur? Dan mag u deze vraag open laten.

Apotheek *

Geef hier aan welke apotheek u heeft/kiest. Kies bijvoorbeeld voor een apotheek in de buurt van uw werk (binnen gouda) of de dichtstbijzijnde waar u woont. De Dienst apotheek is NIET mogelijk en enkel voor spoed via de HAP/SEH!

Overige opmerkingen

Hier kunt u informatie achterlaten die belangrijk is voor de huisarts om te weten. Bijvoorbeeld: Gegevens van uw partner als deze hier al ingeschreven staat. OF vul hier alstublieft contactgegevens in van contactpersonen buiten uw gezin, mits dit van toepassing is. (Denk hierbij aan mantelzorger, een van uw kinderen, buren die u helpen of begeleider) Let op! Dan wel telefoonnummer erbij te vermelden als u een contactpersoon voor ons heeft.